חזרה למעלה
דף הבית » מאמרים » מאמרים » חדשות ועדכונים » פגיעה מינית בילדות והפרעות אכילה

פגיעה מינית בילדות והפרעות אכילה

פגיעה מינית בילדות והפרעות אכילה

 המקום של פגיעה מינית בילדות בהתמכרות לאכילה והיטהרות 

הרעיונות שאציג כאן הינם פרי גילגולים של חשיבה משותפת לאורך שנים בישיבות צוות והשתלמויות משותפות. בשמונה עשרה השנים האחרונות, עברנו תהליך למידה שכלל מעבר מהכחשת הבעיה, להבנה הדרגתית של היקף התופעה. כאשר קמו מרפאות הנוער ומקרים של ED NOS התנקזו אליהם, מצאנו את עצמנו עם אחוז ניכר של מטופלות עם סינדרום מלא, תחלואה כפולה וחשד לפגיעות מיניות בילדות. מדובר באותן מטופלות שמצבן אילץ אותנו שוב ושוב להתפשר עם הפרוטוקול הטיפולי. נאלצנו  לעיתים תכופות להכיל מצבים גופנים ונפשיים חמורים יותר בשל חוסר יכולת להגיע לסיום השלב הראשון בטיפול, קרי: ייצוב המצב הגופני והפסקת התנהגויות מזיקות. אלו מטופלות שחלקן, למרות הסיכון שבו היו שרויות, סירבו למעבר למסגרות המותאמות יותר למצבן, מסגרות אינטנסיביות יותר כמו אשפוז או בית שיקומי. אלו מטופלות שכאילו זעקו את מחאתן דרך הסכנה המתמדת שבה היו שרויות, סכנה  המגייסת את הדאגה וחוסר האונים שלנו כמטפלים ובכך מלמדת אותנו שיעור לגבי חוסר האונים שלהן.

הכישלונות הטיפוליים שצברנו שהסתיימו לא אחת בהפסקת הטיפול, חייבו אותנו לתור אחר פתרונות ספציפיים למטופלות מורכבות אלו, אותן כינינו חולות כרוניות או חולות ממושכות. עם חלוף הזמן הבאנו מומחים מתחום פגיעות מיניות למרפאה, אשר בעקבות מפגשים אלו בחנו מחדש את הפרוטוקול הטיפולי שלנו. למדנו מהמומחים  שבמרבית המקרים, שורדי התעללות מינית אינם פונים לטיפול בשל ההתעללות עצמה אלא בשל מצב רגשי, מצב פיסי או התנהגות בעייתית שהיא תוצאה מהתעללות. למדנו גם כי מרבית הניצולים לא יפתחו את הנושא לעולם אלא אם המטפל ישאל באופן  ישיר על כך ויביע רצון כנה לשמוע את סיפורם (Wooly,1994) . זאת ועוד מצאנו שחלק גדול מהמטופלים יפתחו את סיפור ההתעללות המינית או ייזכרו בה רק לאחר ייצוב מצבם הגופני, חלק מהם יוכלו לעשות זאת רק במסגרת אשפוזית שם ירגישו מוכלים יותר וחלק מהם לא יפתחו את הסיפור לעולם. למדנו לשאול ובאמת להעיז להקשיב, למדנו שכאשר מטופלות מספרות לנו שנפגעו מינית פעם אחר פעם בגיל ההתבגרות, יתכן ומדובר בדפוס של רה-ויקטימיזציה שמקורה בהתעללות מינית בילדות (ניומרקר 2008). נוכחנו בינינו, המטפלים, שכחמישים אחוז מהמטופלות שלנו מדברות בגלוי על היסטוריה של התעללות מינית ופיזית.

השאלה הנשאלת עכשיו היא איך כל זה קשור להתמכרויות?

אדבר על המקום של התעללות מינית מתמשכת בילדות (CSA) בהתמכרות לאכילה והיטהרות דרך סקירת הנושאים הבאים: אתחיל במבוא קצר הקושר בין היסטוריה של התעללות מינית מתמשכת בילדות לרוב, גילוי עריות, לבין התפתחות הפרעת אכילה. אמשיך  בהגדרת המונח דיסוציאציה שהוא המנגנון המרכזי שנפגעות התעללות מינית בילדות מפעילות, אדבר על ההתמכרות להרעבה אכילה והיטהרות כמנגנון דיסוציאטיבי. לא אכנס לדיון האם הפרעת אכילה היא התמכרות כיון שעל כך דיברה פרופסור יעל לצר, אולם אטען שהשימוש במונח "התמכרות" לגבי הפרעת אכילה אצל מטופלות עם היסטוריה של התעללות  מינית (או חשד) לגיטימי ולו רק באם נישען על נקודת מבטן של המטופלות. המילים שהן בוחרות לתאר את חווית האכילה ותחושות הגוף בוינייטות שאביא, מבטאות בצורה המדויקת ביותר את ההתמכרות. הפרעת האכילה אצל מטופלות אלו מתוארת כעוצמתית, כהתנהגות בעלת אופי של פגיעה עצמית קיצונית, הרעבה עצמית הנמשכת ימים, אגירת ליטרים של מים, התקפי אכילה של עשרות אלפי קלוריות, אמצעים היטהרותיים של עשרות רבות כדורים משלשלים על בסיס יומי, חוקנים והקאות באמצעות מברשות שיניים וסכום, ספורט קיצוני וכפייתי ועוד ועוד. התנהגויות סיכוניות אלו  מתוארות ונחוות כצורך "עז כמוות" של הגוף. המתח הגופני והנפשי הבלתי נסבל, עוררות היתר (HYPER ARROUSAL) וחוסר היכולת לשאת את הכאב, מביא אותן לשימוש הרסני בגוף דרך התנהגויות האכילה. בכך משיגות ניתוק רגשי ומחשבתי ומרדימות את התחושות קרי: (SELF MEDICATION).

אדון גם במורכבות של הפרוטוקולים של המרכזים הטיפוליים שלנו להתמודדות עם מטופלות אלו, שלא מעט מהן "מכורות" גם להתנהגויות נוספות של פגיעה עצמית כגון חיתוכים, סמים ואלכוהול ושאפשר להשתמש בהשאלה בהגדרה של לייסי לאבחנה Bulimia Multi-Impulsive


אביא ויניאטות שדרכן אבקש לעורר את השאלה של מטרות הטיפול, דרכי הטיפול והגדרת המונח החלמה.


סקירת ספרות:

כבר לפני עשרים שנה,קלינאים ובייחוד  פמיניסטיות כסוזן וולי, אן קרני קוק, פאלון מלני קצמן ואחרים, שמו לב שהתסמינים המבוטאים ע"י נפגעות גילוי עריות חופפים את התסמינים שמהן סובלות נשים עם ה.א. והגיעו למסקנה שגילוי עריות בילדות הוא גורם סיכון לפריצה של ה.א. לפחות אצל 80% מהמטופלות. Kearney-Cooke & Striegel-Moore, 1996; Rorty & Yager, 1996; Vanderlinden & Vandereycken, 1996; Wooley, 1994 ).

הן תיארו שהשימוש שמטופלות שסובלות מהפרעות אכילה עושות בגופן הוא אותו שימוש שעושות נפגעות גילוי עריות בגופן. התנהגויות קומפולסיביות כפגיעה עצמית, שימוש במשלשלים וחוקנים, הקאות, התקפי אכילה והרעבה נמצאים בשירות השתקת הדחפים המיניים שלהן ושל הסובבים אותן, כמו גם וויסות רגשי, והימנעות מיחסים אינטימיים. התנהגויות אלו משמשות גם כפונקצית הכלה וכחלופה ליחסים, הענשה עצמית וכתובת לתחושת האשם, או בשפתן; "על כך שהגוף בגד…"

נפגעות גילוי עריות חשות  שנאה לגוף , בושה מהגוף, ועיוות בתפיסת הגוף ובזיהוי תחושות כגון רעב ושובע.

שתי הקבוצות תוארו כמאופיינות בקשיים בין אישיים: הפרעות קשות בזהות, בלבול וחוסר יציבות בזהות, תחושת (ineffectiveness) פסיביות, חוסר אמון וחוסר בטחון בקשר זאת לצד כמיהה לקשר טוטלי, להתמזגות עם האובייקט, חרדת נטישה, חרדה מחודרנות ומאינטימיות. חלק מהמטופלות, משחזרות בקשר הטיפולי, יחסים סאדו-מזוכיסטים.

אותם מטפלים גם שמו לב שבעיות בריאות ותלונות פסיכוסומאטיות המתוארות ע"י נפגעות התעללות משותפות גם לסובלות מהפרעות אכילה. כאבי בטן לא מוסברים, אבחנה של תסמונת המעי הרגיז, כאבי ראש ובעיות נוירולוגיות, בעיות מטבוליות, כאבי שרירים עד אבחנה של פיברומיאלגיה, תלונות גניקולוגיות באופן כללי, קשיים בתפקוד המיני, קשיים בכניסה להריון, דלקות שתן חוזרות ובעיות בכליות.

דיווחים אלה עמדו בפער לתוצאות במחקרים. מחקרים שונים מדווחים על-15-85% (נראה לי שחסר פה נתון שלגביו מתייחסים האחוזים). לדברי החוקרים על מנת להבין את הסיבות לחוסר העקביות הזו יש לקחת בחשבון מספר משתנים: חלק מהנחקרות לא מדווחות במחקרים על הפגיעה המינית עקב בושה ומבוכה (Smolak & Murnen, 2002). שנית, חלק מהמטופלות אינן זוכרות את ההתעללות המינית בילדות
(Goodman et al, 2001). שלישית, הגדרות שונות של התעללות מינית גורמות להבדלים בשיעור הפגיעות המיניות שמדווחות (Miller, 1996). רביעית ניתוח של מטה אנליזות מגלה הטרוגניות גדולה בממצאים שמצביעה על המורכבות הגדולה שמאפיינת את הקשר בין הפרעות אכילה ופגיעות מיניות, זאת בנוסף לחוסר העקביות המתודולוגית שצובעת את המסקנות . (Smolak & Murnen, 2002)

למרות ההבנה התיאורטית, היה קושי למצוא, מבחינה מחקרית, את טיבו של הקשר בין פגיעה מינית בילדות לבין פרוץ הפרעת האכילה. בסופו של דבר נראה כי היום קיים קונצנזוס, מבחינה מחקרית, שהתעללות מינית בילדות הינה גורם סיכון להפרעות אכילה אם כי לא בשונה מהיותה גורם סיכון להפרעות פסיכיאטריות אחרות. ובאנגלית:   CSA is significant although non specific risk factor for ED

(Brewerton, 2002, 2004, 2005, 2006, 2007). 

מהאספקט הביולוגי, עדויות מחקריות מצביעות שהתעללות יכולה לשנות מערכות נוירוטרנסמיטוריות מסוימות שידועות כמעורבות בויסות התנהגות האכילה.

 

דיסוציאציה:

דיסוציאציה לפיAPA  כוללת מצבים של: דה-ראליזציה, דה-פרונליזציה, התעלמות מכאב, הלוצינציות שמיעה, אובדן זיכרון ואובדן זמן, הפרעות שינה, שימוש בסמים ובאלכוהול. נמצא כי מטופלות עם ה.א רבות מדווחות על היסטוריה של יכולות דיסוציאטיביות במיוחד אלו שמצויות בקשת של מה שאנו מכנים ארגון גבולי של פסיכופתולוגיה ושעברו התעללות פיזית או מינית. נראה כי התנהגות האכילה והיחס לגוף, הנם למעשה מנגנון דיסוציאטיבי המאפשר אמנזיה או הימנעות מזיכרונות, חלומות, תחושות, מחשבות והתנהגויות הקשורות לאירועים הטראומטיים שעברו. התקפי האכילה  מתוארים  כמצב של טרנס, הלוצינציות מסמים או דליריום

(Pettinatti et al ,1985 ,Vanderlinden & Vandereycken, 1997).

 

הטיפול בנפגעות התעללות מינית:

היסטוריה של התעללות לרוב מקושרת לכישלונות טיפוליים כאשר סוגיית ההתעללות לא עוברת עיבוד ברמה כזו או אחרת. (ברוארטון 2007 ). לדברי ג´ודית הרמן, חלוצת האבחון והטיפול בנושא, נפגעי התעללות בילדות מאובחנים, לעיתים קרובות, אבחנה שגויה ומטופלים טיפול שגוי במערכת בריאות הנפש. בשל מספר הסימפטומים שלהם ומורכבותם, הטיפול בהם פעמים רבות מקוטע ולוקה בחסר. בשל קשייהם האופייניים ביחסים קרובים, הם מועדים לשוב להיות קורבנות ביחסיהם עם מטפליהם. שלוש מהאבחנות השגויות בעייתיות במיוחד: הפרעת סומטיזציה, הפרעת אישיות גבולית והפרעת זהות דיסוציאטיבית.

כל  שלוש האבחנות הללו סווגו בעבר תחת "היסטריה". מטופלות המאובחנות באבחנות אלה, מעוררות במטפלים תגובות עזות במיוחד. אמינותן מוטלת בספק, והם מואשמות במניפולציות, חוסר אמינות ובהיתחלות. משותף לכל שלוש האבחנות הוא קושי ביחסים אינטימיים. הרמן טוענת שנוכל להבין טוב יותר את שלוש ההפרעות המתוארות לעיל אם נראה בהן נגזרות של CPTSD, כל אחת מהן נגזרת מדרך ההסתגלות לסביבה הטראומטית. המושג CPTSD מסביר הן את ייחודה של כל אחת מן ההפרעות והן את קשרי הגומלין ביניהן.

 

על מנת להבחין בין טראומה שמתרחשת בבגרות ופוגעת במבנה אישיות שכבר עוצב, ובין טראומה אשר מתרחשת בילדות מעצבת את האישיות ומעוותת אותה, הוצעה האבחנה תסמונת פוסט טראומטית מורכבת  (Herman, 1992) (Complex PTSD ). אבחנה זו מתארת סינדרום של ניצולים מטראומה מתמשכת וחוזרת. כאשר מדובר בתסמונת פוסט טראומטית מורכבת, הקשת של ההפרעות דיפוזית וקשה הרבה יותר מאשר במצבי ה PTSD המקובלים. ניצולי טראומה מתמשכת מפתחים שינוי אישיות אופייניים כולל פגיעות בהתקשרות ובזהות, והנפגעים נמצאים בסיכון גבוה לרה-ויקטימיזציה על ידי פגיעה חוזרת שנעשית הן בידי עצמם, והן בידי אחרים. אבחנה זו אינה כלולה עדיין בDSM   אך נתונים ממחקרים קליניים וממחקרים אחרים סיפקו אישוש לשלישיית המרכיבים המבדילים ולקריטריונים המגדירים של האבחנה הכוללים:

א. שינויים בויסות רגשות, במודעות, בתפיסה העצמית ובתפיסת הקורבן.

ב. שינויים ביחסים עם אחרים.

ג. שינויים במערכות של משמעות  (Pelcovitz et al., 1997)

נפגעי טראומה נעשים יותר מובנים לעצמם לאחר אבחנה נכונה, כאשר הם מבינים שקשייהם הנפשיים מקורם בסביבה המתעללת בילדות
(Cortua,2008). מאחר וגרעין החוויה הטראומטית הוא הנישול מכוח והניתוק מן הזולת, מתבססת ההחלמה על העצמה
(empowerment) ועל יצירת קשרים חדשים (הרמן, 1994). לדברי הרמן שום התערבות הנוטלת מן הנפגע כוח אינה יכולה לסייע בהחלמתו. עקרונות הטיפול הם השבת הכוח לנפגעים, הפחתת בידודם, צמצום חוסר הישע שלהם על ידי הגדלת טווח הבחירה הנתון בידיהם וסתירת הדינאמיקה של השתלטות בגישה אליהם. מטפלים רבים שהוכשרו על פי המודל הרפואי מתקשים לתפוס את העיקרון הזה וליישמו (הרמן, 1994)

 

הטיפול במסגרות להפרעות אכילה:

במסגרות המטפלות בהפרעות אכילה, האקוטיות הגופנית והפסיכיאטרית מזמנת "פיתוי" גדול לאינטראקציות והתערבויות הנוטלות מן המטופלות את הכוח. לא אחת הטיפול במסגרת של הפרעות אכילה יכול בעצם לשחזר בתהליך של הזדהות השלכתית את גרעין החוויה הטראומטית, על ידי הגברת המרכיב הסמכותי בטיפול. המטופל בעצם "דוחף" את הצוות בצורה לא מודעת לכוון זה בשל נטייתו לרה-ויקטימיזציה. יש לכבד צרכי שליטה של מטופלות ובניה הדרגתית של מוטיבציה בעיקר דרך אמון נרכש. תהליך האבחון עוסק בנוסף לאבחון ה.א ותחלואה כפולה גם באבחון טראומה ודיסוציאציה. נשאלות שאלות ישירות בנושא. גם באם המטופלות לא ישתפו בשלב זה, הן יודעות שיש לגיטימציה לדבר על הסוד במסגרת זו בהמשך. בסיכום הראיון, במידה ואין זו ההפניה הראשונה לטיפול, תישאל המטופלת על הטיפולים השונים שקיבלה עד כה, מה עזר לה ומה הפריע לה בצורת הטיפול. עד כמה חשה מעורבת בתוכנית הטיפול? עד כמה חשוב לה להיות מעורבת בקביעת המטרות הטיפוליות? ועוד…

 

השלבים בטיפול בפגיעות מיניות, דומים למעשה לשלבים בטיפול בהפרעות אכילה. קיימים שלושה שלבי טיפול:

שלב ראשון: הערכה, ייצוב הגוף ומיגור התנהגויות מזיקות זאת באמצעות מתן מידע וטכניקות קוגניטיביות התנהגותיות.

שלב שני: עיבוד הטראומה. מטרת התהליך הטיפולי בשלב זה היא להתחיל לחבר בין המצוקות הנפשיות מהן סובלת ואירועי החיים שלה, שהביאו אותה ליחס הקשה לגוף, לשנאה לגוף ולפגיעה בו. המטופלת מתחילה להבין את הקשר בין הטראומה המינית והקשיים הכרוניים מהם סובלת. העבודה עם טראומה מינית הינה עבודה עדינה ואיטית של איסוף הפרגמנטים וייצור תהליך מנטאליזציה ורצף. הטיפול עצמו, באופן אינהרנטי, מעורר מאוד את הטראומה בשל מאפייניו האינטימיים והחודרניים ועל כן מסגרת רב מקצועית ובהמשך טיפול קבוצתי מפזרים את ההעברה. המטרה בשלב זה הנה לחבר את המטופל שנמצא במצב אני "אחר", אל כוחות האגו, אל החלקים המתפקדים (למשל אלו שהביאו את המטופלת לטיפול). חשוב שלא לעודד רגרסיה  אלא לחבר את החלקים הרגרסיביים אל ה"אני המתפקד". לצד החשיבות של ההכרה של המטופלת במציאות של החוויה הטראומטית ועיבוד חוויות עצמי בלתי נסבלות, חשוב לשמור על המטופלת מפני התפרקות ביציאה מחדר הטיפולים באמצעות מיומנויות שרכשה בשלב הראשון של הטיפול.

השלב השלישי בטיפול הוא שלב האינטגרציה. כל המטופלות אמורות להגיע לסיום טיפול בהחלמה מלאה של הפרעת האכילה או החלמה חלקית שמאפשרת חיים נורמטיביים. מבחינה רגשית, המטופלות אמורות להגיע לסיום הטיפול עם חווית אינטגרציה, העצמה (empowerment) ושימת דגש על הכוחות והיכולות שלהן. המטופלת צריכה להיות מסוגלת לשמור על עצמה במצבים של קושי בויסות פנימי או חיצוני, לעשות שימוש בכלים ובמיומנויות שלמדה בשלב הראשון של הטיפול כפונקציות של הרגעה וויסות. רוב המטופלות אמורות להשיג את המטרה של שינוי היחס לגופן זאת על מנת לאפשר להן לקחת אחריות על גופן, להפסיק לבטא את מצוקתן דרך הגוף, לזהות את צרכי הגוף ולבטאם בדרכים חיוביות ולא דרך התנהגויות מזיקות. במקרים שהפרעת האכילה עדיין פעילה, המטופלות מופנות לשני מסלולים קבוצתיים. האחד קבוצה לחולות ממושכות הפועלת לשפר את תחומי החיים שנפגעו כתוצאה ממושכות ההפרעה.  השנייה, חדשנית, קבוצה קצרת טווח לפי מודל של ג´ודית הרמן שמטרתה לספר את הסיפור.

החלוקה שתוארה כאן היא חלוקה סכמאטית, בפועל מדובר במבנה מעגלי יותר הכולל מעברים בין השלבים השונים. (זליגמן).

דוגמא למטופלת שהשתתפה בקבוצה קצרת מועד שמטרתה לספר את הסיפור בהנחיית ענת גור ובהנחייתי. בתכתובת מיילים עימנו, תיארה אחת המטופלות כי הדיסוציאציה שירתה אותה כמנגנון הישרדות הכרחי לנוכח הזוועה שעברה, אולם  בהמשך, אותה דיסוציאציה ניתקה אותה מכל העולם כולל מהחלקים היפים שבו. כאשר החלה אותה מטופלת לספר את סיפורה, יחד עם הכאב העז שצף, הופיעה גם היכולת לחוות את הדברים הטובים של החיים.

אני מבקשת לצטט מיילים ששלחה מטופלת אחרת שבאופן יחסי מיוצבת, בעלת משפחה, מתפקדת תעסוקתית, כבר לא חותכת את עצמה, או משתמשת בכדורים, אולם יחד עם זאת סובלת מהפרעות שינה קשות, ומדיסוציאציה המתבטאת בהתקפי אכילה קשים ובניתוקים רגשיים. אני מביאה חלקים ממיילים שנשלחו אלינו בתוך תהליך ההכנה שלה "לספר את הסיפור" במסגרת קבוצתית ותמצית תחושותיה לאחר שסיפרה אותו.

"אני מתחילה לדבר מסביב לסיפור, אבל משהו בחוויה משאיר אותי מוצפת והעולם לא מפסיק להמשיך כרגיל. מתקשה לווסת את העוצמות של הרגש. כבר לא פוגעת בעצמי אולם כמה אפשר לאכול? מוצאת את עצמי נזקקת לכמויות הולכות וגדלות של אוכל כדי להירגע וכאילו יש לי הסתגלות. הוא (האוכל) פחות ופחות מצליח להרגיע אותי ולמלא את החור הזה שבחזה. מאוד רוצה לעצור את האכילה הזו. המחיר הפיזי בחודשים המוגזמים האחרונים כבר לא ניתן להתעלמות. וגם המחיר החברתי קשה. מעבר לזה שזה במילא לא מצליח לעצור את ההצפה הרגשית הזו.

הבנתי שכדי להפיק תועלת מהטיפול אני צריכה לדבר ולא סתם למלא את החלל במלל, שבזה אני מצטיינת, אלא לדבר על הלילות ההם. ופה זו בעיה אם יש משהו שלמדתי זה שאסור לספר ואסור להרעיש. יודעת בראש שהאיסור הזה לא רלוונטי להיום אבל בעצם לא הצלחתי לומר את הדברים אף פעם. בטיפול הקודם סיפרתי מעט וכתבתי חלק. עכשיו רק נתתי את הדברים כתובים אבל לא הצלחתי לומר אותם. ולבעלי ולחברות שאני משתפת יש רק את הכותרת שנפגעתי ממנו אבל בלי שום פרוט של הפגיעות. באמת באמת רוצה לדבר אבל מפחדת, מפחדת שלא אצליח להוציא קול, מפחדת לאבד את תחושת ההווה ולהרגיש שם. מפחדת שהתמונות האלו שיש לי בראש יהיו מוגזמות ויפחידו את השומע.  מפחדת שלא תאמינו לי כי זה אלים ומוגזם מדי. מפחדת שהוא ידע שסיפרתי. מפחדת מהכאב. מפחדת שאם אצליח לספר אז בכלל לא אצליח לווסת את הרגשות המציפים ואשתגע…"

מייל זה הגיע יומיים אחרי שסיפרה לראשונה את הסיפור במסגרת קבוצתית… "בחרתי לספר את הסיפור כאשר אני מחזיקה ביד תמונה שלי בת שלוש, התמונות של ילדי ותמונה שלי היום. חשוב היה לי לספר את הסיפור מבלי להתנתק. מרגישה ממש כאילו לבד מצאתי את הדרך להתרחק משם ולמצוא את ההווה דרך הראיה הזו שעד עכשיו ניתקתי מעצמי…"

"…זו פעם ראשונה שפתחתי חלון בבונקר הזה שבו אני מסתתרת כל השנים. בשנים האחרונות החלו להיווצר סדקים בקירות אבל זו הפעם הראשונה שנפתח פתח אמיתי…"

"…משונה בכלל לא ידעתי שאפשר לבחור לא לראות. אני רוצה להתחיל לצלם ואני מעולם לא צילמתי. לא בימי הולדת לא במסיבות. לא מתעדת דבר. אז עכשיו צריכה להסתכל אבל ממש להביט דרך העדשה על העולם הזה ולצלם ושוב להביט בתמונות…"

"…הבנתי שזה עוד דבר בעולם הזה שבו משום מה אין לי את ספר ההוראות שיש לכולם ושאני צריכה לשים לב להתנהגות של האחרים ולקרוא הרבה כדי ללמוד מה נכון לומר. למדתי לומר בראש הר בגליל שהנוף מדהים ועוצר נשימה (אבל לא מרגישה כך). למדתי שכשיורד שלג בירושלים והכול לבן צריך לומר שזה יפיפה, אבל זה בעיקר קר ורטוב. למדתי שלא כדאי להיות מה שנחשב יפה בעיני גברים ושאם אני שמנה אז בטוח יותר, אבל לא ממש יודעת איך אני נראית…"

"…חשבתי שיקרה משהו אם אספר ולא קרה כלום רק ריקנות כזו. לא רעידת אדמה לא פיצוץ. מתחילה לשכוח מה סיפרתי וזה מתערפל. הפגישה הייתה לי מאוד טובה. אני מתחילה ללמוד את  שיטות ההרגעה ולהרחיק את התמונות. נשימות דמיון וכו´. משתדלת לעשות את כל שעורי הבית (מה שמנוגד למרדנות הטבעית שבי) מתכוונת להצליח לזוז למקום אפשרי לי יותר. לא יודעת לדמיין את המקום הזה. לא יודעת לומר מה אני רוצה, אבל ללא ספק יודעת מה אני לא רוצה, לא רוצה אותו עלי ולידי, לא רוצה את הריחות. הגוף שלי מדבר ממש, יש לי דלקת בפרק של הלסת לא יכולה לסגור את הפה עד הסוף וכואב לי כשאני מדברת ואוכלת. לא יכול היה לקרות לי משהו יותר סימלי אחרי שהעזתי לדבר אתמול. לזה כן לוקחת תרופה ותוך כמה ימים זה אמור לעבור. לפחות הבולמוסים בינתיים נרגעו. לפי המיילים אני מבינה שאת כן מגיבה. תודה שאת מאמינה לסיפורים שלי. תודה שאת לא נגעלת ממני. סידרתי כך שאני אשן מחר בבוקר כשבחוץ אור. מקווה שהעייפות הזו שהצטברה לה בתקופה האחרונה וזה שזה יום יאפשרו לי לצנוח ולהירדם.

 

אסיים בוינייטה של מטופלת שבחרה לטפל בעצמה במסגרת לטיפול ב"מכורים" שדרכה אשמח אם תבחנו את המשקל שאנו במרכזים נותנים לנקודת מבטן של המטופלות. מה עמדתנו לגבי אלו שבאות ומציגות עצמן באינטייק כבר כ"מכורות"? לאלו שמציגות עצמן כמכורות להקאות ולמשלשלים אולם מסרבות בכל תוקף לטיפול תרופתי כי אפשר ל"התמכר" אליו? מה עמדתנו ביחס לאלו המגיעות ממרכזים של OA NA ABA, אלו שבוחרות לטפל בעצמן במרכזים עם אוריינטציה לטיפול במתמכרים? כמה אנו מאפשרים להכניס את השפה ודרכי הטיפול של ה"מכורים" והמרכזים לטיפול במתמכרים למיליה הטיפולי שלנו? כמה אנו מוכנים לגשר על הסתירה המתקיימת בתיאוריה ובטיפול? וכמה אנו נותנים לקולן להישמע כאשר בו זמנית אנו מחזיקים בחרדה של מצבים גופניים ופסיכיאטרים מסוכנים.

 

"אבא כל הזמן אמר לי דברים על החזה שלי והתחת שלי. אולי אמר את זה כי הייתי מאד חולה ורצה שאהיה יותר מלאה או שהזכרתי לו את אמא שלי שהייתה צעירה יותר. עם השנים הרגשתי שאני לא יכולה להיראות לידו, רוצה להיעלם… מאז כל פעם כשאני חושבת שמסתכלים לי על החזה, אני משתגעת. אני רוצה להוריד את השדיים, למחוק כל סימן לנשיות.

תמיד סבלתי מכאבי בטן. הלכתי כי אמרו לי בהתחלה ללכת בשביל הבטן. הבעיה הייתה שסבא היה איש טוב וכולם אהבו אותו. הוא  היה עושה מסאז´ים לכולם. היה בן אדם טוב, היה מבין ברפואה. משהו פה לא ברור לי עד היום. ההורים שלי היו מסיעים אותי אליו בשביל כאבי הבטן. לאט לאט הרגשתי שמשהו לא בסדר. שום דבר לא ברור לי כי כשכבר גרתי בפנימייה, המשכתי ללכת לסבא וסבתא למרות שידעתי מה שיקרה. הייתי מרגישה שזה לא בסדר ובכל זאת הולכת.

הגוף בגד, לא רוצה להרגיש את תחושות הגוף. נשבר לי מהגוף הזה.  אני מתעצבנת בכלל מהגוף. לא רוצה להרגיש את הגוף. אני נגעלת מכל מי שאני. חשבתי להסיר את השדיים, את הבטן, את  הרגליים. כבר חשבתי שאני לסבית, אבל אני לא.

הקאתי כ"כ הרבה פעמים ביום שאין מצב להיזכר במשהו, כך זה לפחות היה.  אבל לאחרונה זה כבר לא עוזר. עכשיו אני כבר מקיאה סתם, דליים שלמים.

רוצים לתת לי תרופות. אבל אני מסוכנת עם תרופות. אם יהיה לי כדורים, אשתה את כולם. לפעמים בא לי להסניף את כל התרופות. מפחדת שהתרופות מדכאות את הרגש, שאשן כל היום ואהיה במערבולת שינה. בלי תרופות אני עוד נלחמת.

שום דבר לא יושב לי טוב בבטן והכול מגעיל אותי כבר. לפעמים מרגישה שאוכלת ומרגישה צורך רק לשכב ומרגישה את חוסר האונים בלשכב על זה והכל מגעיל. הבריחה היחידה שלי זה לשכב. כבר לא מוצאת שום דבר שיהיה לי טעים. מרגישה חוסר אונים בלהשאיר את זה ומרגישה חוסר אונים בלהקיא.."

 

מונולוג זה נחשף על ידי שרית אחרי שלוש שנות טיפול במרפאתנו. זו מטופלת שבטסטים הפסיכודיאגנוסטים עלה חשד לתהליך סכיזופרני. עם הקאות של עד עשרים פעם ביום עם חפצים חדים, שימוש במברשת שיניים שהגיעה עימה לחדר מיון כיון שכמעט נחנקה למוות, שימוש בסמים לפרקים וספורט כפייתי שכלל מאות כפיפות בטן ליום.

זו מטופלת שעברה כל מסגרת טיפולית אפשרית, לפרקים אשפוזים פסיכיאטרים, אשפוז יום פסיכיאטרי, מחלקה להפרעות אכילה. עד שהיא עצמה יום אחד הודיעה לנו שהחליטה לפנות למסגרת לטיפול במתמכרים כיון שכך היא המשיגה לעצמה את הבולימיה. שם טופלה במשך חצי שנה ואח"כ התגוררה עוד שנה בקהילה הטיפולית שבסביבת מרכז הטיפול. בשפתה, "נגמלתי" מההקאות אבל אני מכורה נקייה. כאשר חזרה לטיפול במרכזנו, חזרה כבר עם השפה של שניים עשר צעדים ובמונחי החלמה שמקובלים ע"י המתמכרים. קיבלה טיפול משולב במרכזנו שכלל פסיכותרפיה פרטנית, טיפול תזונתי, השתתפות בקבוצת חולות ממושכות שמטרתה לטפל בתחומי החיים שנפגעו כתוצאה מהפרעת האכילה. לטיפול תרופתי התנגדה כי כאמור זה "ממכר". בנוסף, דאגה ערב ערב להשתתף בקבוצות משלושה סוגים, O<A,ABA ו.- NA. בשלב זה ,ניתן היה לעשות עיבוד לטראומה שעברה.

 

לסיכום:

נפגעי התעללות בילדות הסובלים מהפרעות אכילה סובלות מהפרעות דיכאון וחרדה, הפרעות סומטיזציה, דיסוציאציה ,קושי בויסות דחפים והתנהגות של פגיעה עצמית, אובדנות, לקיחת סיכונים והתמכרויות לסמים ואלכוהול.

 

כאשר מחליטים על תוכנית טיפול, במידה ויש מוטיבציה וכוחות לשינוי, נקבע ביחד עם המטופלת את סוג התמיכה שלה זקוקה על מנת לוותר על התנהגות האכילה שהיוותה עד כה מנגנון מרכזי בויסות הרגשות שלה. נבחן ביחד עימה באם מדובר בהתמכרות או ב-ABUSE . באם מדובר בהתמכרות, יש צורך בהכלה אינטנסיבית.

במסגרת אמבולטורית, נתן ליצור מערך מאשפוז בית ע"י חונכים, הורים או אחרים משמעותיים, טיפול תזונתי הכולל ניהול יומן אכילה, בקרה אחרי ספורט כפייתי והתנהגויות סיכוניות אחרות, טיפול תרופתי כדוגמת טופמקס.

במסגרת אשפוזית, המסגרת עצמה משמשת כמוסד טוטלי. הקמת הבתים השיקומיים היא בין היתר התשובה לאותן מתמכרות שהמעבר למסגרת אמבולטורית חד מדי ולא פעם באו מבתים ששם התאפשרה הפגיעה המינית.